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如何应对食管异物 河科大一附院援赞医生有话说
河南科技大学第一附属医院 / 发布日期:2019/3/16 / 点击254人/次

    再怎么想念国内的那些人那些事,眼前的援赞工作还是要有条不紊地推进。种种原因,可能在这里,我们只能开展有限的临床工作,但我还是力求尽自己最大的努力。

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    结合在赞比亚的临床工作,今天简单说说食管异物。所谓异物,就是停留在本不该停留的地方的事物。那食管异物就是那些本不该持续停留在食管里的东西,比如卡在食管里的龟壳、蟹鳌、虾腿儿、骨头、鸡翅、义齿、牙签、硬币、钢针、刀片以及折叠剪刀什么的。

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    下面开始划重点了,食管有4个生理狭窄,临床上常把第2、3狭窄合成第2狭窄,其中第1狭窄是最狭窄处,食管异物最好发部位。食管径路不完全居于正中线,食管厚度成人3~4㎜,内环外纵,上1/3横纹肌,下1/3平滑肌,中1/3为移行区。食管血供丰富,甲状腺下动脉、胸主动脉及腹主动脉均有分支分布其表面。生理狭窄是由主动脉弓、左主支气管及膈肌压迫所致。

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    这个图更直观地显示出了食管及其临近的结构,这就是为什么有些报道说某某某因为一根鱼刺卡到食管花了数十万捡回了一条命,某某某尽管花了数十万命也没有捡回来,不是虚言。食管不是一个孤立的器官,周边的结构一个比一个金贵。失火的城门毁不得,殃及的池鱼也是一条条鲜活的存在。说到底还是原装的好,花会再开,命不再来。

    临床有一部分食管异物患者是按气管异物就诊的,那阵势真真十万火急,不管是电话里还是面对面,患者家属都是大喊王医生快救救我们吧,异物呛到肺里了……当准备好绿色通道后你会尴尬地发现,病人没有剧烈的咳嗽,更没有发绀的嘴唇,而是咽部梗阻感、疼痛、流口水、嘴唇苍白等等,这个时候我才会松口气,安慰他们慢慢来,暂时不考虑肺内异物,做个间接喉镜、肺部听诊或者拍个X线,进一步鉴别是不是食管异物以及异物停留的位置。

    食管异物主要的临床表现:

    1、吞咽困难,成人自己心里有数,小孩多表现为进食后呕吐,水能喝下少量;

    2、吞咽疼痛,很多孩子不到饥渴到不行时,连口水都不愿咽,因为吞咽时太痛,这就是食管异物的孩子一直流口水的原因;

    3、呼吸道症状,幼儿若卡的异物较大会压迫气管,临床不多见。

    确诊食管异物除了可靠的病史,还是需要借助必要的检查的,X线也好CT也好,甚至直接胃食管镜下探查并取出。有些不显影或较小的异物需要钡餐辅助等等,影像学看到的和实际的操作还有差距,异物越小,找到的难度越大,比如鱼刺;异物越大,取出的副损伤越大,比如椎骨;异物越复杂,取出的难度越大,比如带钢钩的义齿。

    虽然我觉得耳鼻喉医生个个都是好手,比如我在中国医疗队的队友,驻守利文斯顿中央医院的张杨医生,驻守恩多拉中央医院的原中发医生,但我们还是更推荐病人先去胃镜室就诊,因为食管胃镜比较微创,病人睡一会或者忍一下,异物就取出了,性价比很高。更多的时候要为病人设身处地地想一想。除非遇到复杂的异物,不是一个胃镜所能掌控的了了,再来耳鼻喉科也不晚。

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    当然,也有病人直接去别的科室颈侧切开或开胸取的,这个让人很吃惊,好歹咨询一下耳鼻喉的医生嘛,你都不考虑一下我们的感受吗?这就好比你想进一个屋子取东西,明明可以走正门,你偏偏选择砸墙,砸墙也算事,关键有的房子有套间,一击不中你接着砸?不怕房子塌了?最后把墙砸的稀巴烂,看都没看到想要的东西,最终还是得让拿钥匙的收场。你应该估算一下此时耳鼻喉医生的心理阴影面积。

    选择大于努力,这就是为什么要把专业的事交给专业的人去办,虽然没有一个医生想把病人往坏处治,但如果选择不当有时候往往好心办坏事。

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   上图是我在中国援建的赞比亚腔镜中心救场的情形。三岁的孩子卡到了硬币,胃镜下看到了,钳取过程中硬币消失了,体外没有,口腔、喉腔、食管、胃、十二指肠多次查看也均不见硬币的踪影。硬币难道不翼而飞了吗?怎么可能,排除落入肺内的情形后,硬币只有一个地方可以潴留,那就是鼻咽部,相当一部分孩子腺样体肥大,硬币偷偷躲到鼻咽的缝隙里还是解释得通的。实际情况也往往就是这样。

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    这是一个导尿管,准确地说是Foley Balloon Catheter。有的耳鼻喉医生会利用它也就是Foley管法来取食道异物,网上也流传一些外国医生关于此的小视频。这种方法有它的局限,超过两天的不行,结构复杂的不行,炎症太重的不行,但它对于明确的圆而扁平、周边光滑的异物如硬币、纽扣(纽扣电池不行)、围棋子等,效果就特别好。把握好适应症很关键。

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    这是Foley管法食管异物取出术的场景,基本不需要麻醉,准备一根合适的导尿管,一个注射器,只需慢慢等待孩子不自主地吞咽就好,不能操之过急,导尿管误入了气管或者盘在嘴里后气囊被咬破就尴尬了,虽说万物皆可盘,此时的导尿管可是万万盘不得。也有医生把导尿管从鼻腔送入,避开了孩子咬紧牙关或舌头抵抗的尴尬,但这种方法可能会在回拉的过程中损伤鼻后孔。

    一岁的孩子,才长了两颗牙,误吞硬币一天。如果利用传统的全麻下食管镜取出也不是不可以,只是麻醉风险和手术副损伤是存在的。用Foley管法不到一分钟就把问题解决了,小伙伴们都很开心,除了哇哇大哭的小孩子。

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    硬币取出后,孩子妈妈有点不相信手术会这么快,她仔细查看着到底是不是当初吞下的那枚硬币,旁边是下一个手术的病人家属,她一直在笑,只有刚手术过的孩子有点记仇,时不时伸出小手来打我……

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    遇到相对复杂的食管异物,还是要中规中矩的手术治疗。全麻下食管镜手术最吸引眼球的是主刀医生的体位,可能为了能更好地暴露异物,很多专家选择了跪着的体位坚持完手术的全程,有的一跪可能就是一两个小时。

    Levy医院的手术室里你会尴尬地发现,面前是中国政府捐助的高清内镜系统,却在医院找不到合适的内窥镜头,甚至连把直板的侧裂喉镜都没有,镜片要么太大,要么太弯,要么没电,最后事情发展到给我一把食管镜就好,透过狭长的食管镜孔,轻轻沿着孔隙里的咽后壁粘膜进镜,当那一束微弱的光映入眼帘时,周遭的一切变得异常安静,手术也随之变得异常顺利,穷则思变,天无绝人之路。

    目前国内也有不选择胃镜和全麻的,尤其是有的成年人,由于种种原因选择了表面麻醉下食管异物取出,这可能是他们一辈子难忘的记忆。痛苦不说,局麻下风险也很大,有的肥胖的病人在进硬质食管镜的过程中反应过激,出现心脏骤停,医生不得不临时赠送一轮心肺复苏。在此特别感谢我的队友方亮医生、王金玲医生,为我提供麻醉保障,手术搭台特别默契。

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    其实,食管异物是可以预防的。

    1.进食勿匆忙,米、面、汤不和可能造成嵌顿的食物同煮同食;

    2.老人的义齿睡前最好取下,全麻手术前、神志不清甚至昏迷病人的义齿也应取出;

    3.做好儿童的教育工作,不能口中含物玩耍;

    4.如遇不测请及时就医,最好能空腹,这样有利于尽快检查和手术,切忌用饭团韭菜等偏方拿生命开玩笑,这样很容易出现并发症及增加手术的难度。

    中国援赞比亚医疗队是为当地居民提供医疗服务,我们所看的每一位病人,所做的每一例手术都是免费的,分文不取。

    距离祖国万里之遥,经历了太多的不能说,失去了太多的不可说,忍受着太多的不想说。尽管如此,我们还是认真对待每一例病患,尽力帮扶当地的医护和病人,支撑我们前行的不是别的,是病人那一抹渴望的眼神,是手术后的那一丝丝的成就感,是胸前那一面鲜艳的五星红旗,是病人康复后那一张张灿烂的笑脸。

(中国援赞医疗队队员 王军旗)